Les Actualités / Le mentir-vrai et l’art de guérir. Entretien avec Jean-Louis Vanherweghem

Le mentir-vrai et l’art de guérir. Entretien avec Jean-Louis Vanherweghem

Jean-Louis Vanherweghem fait partie de ces intellectuels qui ne se satisfont pas d’une seule vie et dont le parcours se dessine autour de plusieurs fonctions et inclinations menés de front.

J.-L. Vanherweghem, c’est, tout d’abord, un jeune interniste dans les années 70’ qui choisit la néphrologie, une discipline des plus exigeantes. Elle mobilise, en effet, des compétences scientifiques et sociales et impose des interfaces avec quasi toutes les spécialités médicales. Il tiendra les rênes du service de néphrologie, de dialyse et de transplantations rénales de l’hôpital Érasme de 1988 à 2007.


Deux expériences professionnelles – sur lesquelles nous reviendrons – l’amènent à s’intéresser au « placebo », ce « mensonge qui guérit » et plus généralement aux relations des forces de l’esprit et du somatique. Son intérêt pour l’art de guérir, il va le cultiver, l’enrichir en assumant l’enseignement de l’épistémologie (des sciences du vivant et des différentes formes de l’art de guérir) à l’Université libre de Bruxelles.

Cette approche croisée de la médecine, comme clinicien de la néphrologie et via ses lectures, réflexions et cours sur l’évolution de la pensée, de l’éthique et de la pratique médicale en ont fait également un expert pointu auquel recourent les milieux académiques et politiques pour des avis, étayés et sans complaisance, sur des questions de santé publique, sur les médecines parallèles notamment.

À ces deux champs de prédilection dans le domaine médical, Jean-Louis Vanherweghem va en ajouter une troisième, dans un tout autre registre, et qui ne sera pas la moindre dans la longue durée : son engagement – de plain pied, il a le sens du devoir chevillé au corps – dans la vie institutionnelle universitaire (doyen de la Faculté de Médecine de 1989 à 1993, recteur de l’ULB de 1994 à 2000 et président du Conseil d’Administration de 2003 à 2011). Il va consacrer plus de vingt ans au management universitaire et reste aujourd’hui très sollicité par les agences spécialisées françaises et européennes pour participer et conduire des processus d’évaluation d’universités au quatre coins du continent et au-delà (il était au Japon en 2010 et au Gabon pour l’European University Association en janvier dernier).

Membre de l’Académie royale de Médecine de Belgique, le professeur Jean-Louis Vanherweghem sera l’invité du Collège Belgique, à Bruxelles, le 7 mars prochain, pour y donner une leçon sur « L’art de guérir éclairé par le statut accordé au placebo ». Pour avoir entendu ses discours de rentrée académique pendant six ans, nous pouvons parier sur le ton, l’approche haute en couleurs qui sera de mise : un cours où le souci de la vérité scientifique, et la plus grande rigueur intellectuelle iront de pair avec un humour décapant, rendant l’ensemble des propos accessibles au grand public. J.-L. Vanherweghem aime, en effet, mêler les genres et brouiller les pistes pour mieux se préserver, pudeur oblige. Il y a donc la posture un peu raide et le regard perçant de l’académique à qui on ne la fait pas, qui méprise les « à peu près », les démonstrations hâtives, qui part en guerre – des mots mais pas seulement, selon la gravité des faits –, contre les thaumaturges, ceux de la tradition comme ceux de la modernité, les guérisseurs, tous ceux qui bafouent le serment d’Hippocrate et surfent sur la crédulité des gens. Il y a aussi, une grande réserve qui se réfugie sous la verve et l’humour, un sens de l’humain, une émotion qui pointe à l’évocation de certains souvenirs de consultation, de situations qui provoquent son indignation, un questionnement sur la souffrance, sur la dignité, sur la portée des choix que doit faire le praticien et sur la mort.

Rencontre avec Jean-Louis Vanherweghem qui croit en l’autorité naturelle, celle de l’intelligence et de la compétence, la seule légitime et qui jette un œil amusé, une ironie parfois rude et une attention, discrète et empathique, sur le monde, ses semblables et leur devenir.


Jean-Louis Vanherweghem, parler du placebo, c’est faire comprendre que de leurre il est devenu ou redevenu outil thérapeutique, c’est aussi retracer l’histoire de la relation au malade et du rapport « corps/esprit » !

Oui, explorer l’art de guérir, c’est explorer le contexte dans lequel il s’exerce et prendre conscience des évolutions.

Initialement, nous sommes dans l’empirique. Les êtres humains ont dû apprendre ce qui était comestible et ne l’était pas. On peut imaginer le nombre de morts qu’il a fallu pour identifier les poisons naturels mais aussi que des découvertes furent faites de propriétés médicinales de certains produits naturels, qui ont été utilisées et transmises à travers les générations. Dans l’ensemble de ces trouvailles empiriques, il y a eu de véritables médicaments, tel l’opium, et des substances agréables mais sans aucun effet pharmacologique, en quelque sorte, des placebos sans le savoir! Elles étaient administrées avec un rituel de soin qui, à lui seul, apportait l’effet thérapeutique. Ces recettes se sont transmises dans les familles et entre thérapeutes, de génération en génération.

Une deuxième étape prend place dans l’approche médicale jusqu’au XVIIIe siècle.

La médecine est appréhendée jusqu’à la Renaissance et même jusqu’au XVIIIe siècle comme Molière l’a si bien caricaturée, c’est la scolastique médicale, dans le respect du texte auquel on se tient. Quelques voix critiques émergent, quelques questions sur les remèdes, comme celle d’Ambroise Paré qui à propos de la poudre de licorne constate que tout le monde veut être trompé.

Nous sommes entrés dans une ère où patients et médecins accepteront d’être dupes, où le placebo est utilisé cette fois délibérément pour tromper. Dans les années 1950 nous trouvons encore des citations de professeurs de médecine reconnaissant le recours à de la mie de pain ou à de l’eau distillée pour satisfaire les malades. Le contexte est celui d’une société paternaliste où le rapport entre praticien et patient s’inscrit dans cette tonalité bienveillante et autoritaire du médecin qui, seul, connaît le bien pour le patient.

Dans les années 60’, l’éthique médicale a évolué et la notion de responsabilité du patient s’est imposée. Son accord étant désormais indispensable pour l’accomplissement d’examens et l’administration de traitements sur lesquels on doit l’avoir éclairé, l’utilisation du placebo devient éthiquement inacceptable.

C’est sans compter sur une nouvelle donne. Les progrès de la médecine, de plus en plus scientifiques, prennent des distances par rapport à la toute puissance des médicaments. L’irruption des statistiques permet de modifier l’approche épidémiologique et thérapeutique et la méthode d’évaluation des traitements, notamment l’établissement de cause à effet (« post hoc, ergo propter hoc »), souvent conclu hâtivement.

Une nouvelle méthode voit le jour, sous la forme d’essais randomisés (contrôlés) en double insu. Une population volontaire est sélectionnée, on va la répartir, en deux groupes, par tirage au sort, dont le résultat est caché aux patients eux-mêmes et aux observateurs, pour administrer aux uns la molécule étudiée et aux autres un placebo, qui acquiert ainsi un nouveau statut, celui d’un étalon, d’un outil scientifique de référence.

On prend conscience alors que, loin d’avoir des effets nuls, les placebo suscitent des réponses positives, et cette notion de « powerful placebo » va conduire à un nouveau jalon.

On s’est rendu compte en effet que dans les groupes « placebo », on pouvait avoir jusqu’à 40 % de réponses positives. Le « powerful placebo » est évalué à une moyenne de 25 % des résultats, mais attention, ce résultat cumule les effets d’une évolution naturelle souvent spontanément favorable et l’effet placebo proprement dit. L’idée se fait jour d’avoir des essais fondés sur trois groupes, le troisième étant celui où l’on n’administre rien, ni drogue, ni placebo.

Des chercheurs vont se servir de cette notion pour étudier les forces de l’esprit sur le corps.

Le schéma expérimental prévoit l’administration à des volontaires de médicaments actifs tantôt d’une manière ouverte et annoncée, tantôt à l’insu du sujet d’expérience. On procède de même avec l’administration d’un placebo annoncé comme un médicament actif. Ce schéma permet de séparer les résultats de l’action pharmacologique effective, de l’effet placebo et même de quantifier ce que l’effet placebo ajoute à l’effet pharmacologique. Ainsi, appliqué à l’étude de la tolérance à la douleur, ce schéma a permis de montrer que l’effet placebo résultait notamment de l’activation cérébrale du système des endorphines et que les sujets qui répondaient bien à l’effet placebo étaient ceux qui activaient, dans le cerveau, la partie la plus antérieure du lobe frontal, la zone qui, chez l’être humain, gère l’anticipation, l’attente, l’espérance.

Le placebo a donc conquis un nouveau statut : celui d’un outil scientifique, d’étude du décryptage de la force de l’esprit sur la dimension somatique. Défini en général comme un produit qui n’a pas d’action, nous venons de voir qu’il en a bien une et qu’il redevient un moyen thérapeutique !

Ce sont des expériences personnelles qui vous ont conduit à cette réflexion sur le placebo et l’art de guérir.

Oui et la première remonte aux années 80’. Un psychiatre et un néphrologue américains, confrontés à la demande d’une schizophrène de la mettre en dialyse (sans raison, la patiente n’a pas de maladie rénale) finissent par céder et constatent son amélioration. Ils mènent alors un essai pilote sur 20 cas et une revue scientifique fait état de leur découverte : 40 % de ces schizophrènes dialysés pour la circonstance ont guéri.

Très interpellé par cette histoire, avec mes collègues psychiatres Mendlewicz et Linkowski, nous décidons de nous lancer dans un essai randomisé en double insu. Nous soumettons des schizophrènes, les uns à une vraie dialyse et les autres à une « dialyse fantôme ». Nous obtenons 40 % d’amélioration des symptômes psychiatriques dans les DEUX groupes ! Et nous publions nos conclusions dans une très grande revue de psychiatrie : l’effet placebo existe, même dans la schizophrénie.

La deuxième expérience vous vaudra la reconnaissance internationale de vos pairs et vous fera connaître du grand public, ici en Belgique. Elle témoigne à la fois du rôle du hasard mais aussi de la qualité de l’heuristique, des compétences interdisciplinaires, de la sagacité nécessaires pour démêler un tel écheveau. Est-ce votre formation de néphrologue qui a contribué à cette clairvoyance, à cette attention à tous les éléments de ce qui allait s’avérer un drame ?

C’est en effet la fameuse affaire des plantes chinoises qui défraie la chronique dans les années 90’.

Je reçois en consultation en 1992 une patiente en urémie terminale et une biopsie démontre la destruction complète et fulgurante des tubes rénaux, un état très impressionnant et à l’évolution étonnamment rapide. Elle ne se connaît pas de maladies et évoque simplement une cure récente d’amaigrissement avec prescription de coupe-faim, de diurétiques et de plantes. Deux mois plus tard, nous découvrons les mêmes lésions chez une patiente hospitalisée pour insuffisance rénale rapide. Elle a suivi le même régime et au même cabinet. Un troisième cas renforce ma suspicion et je prends contact avec ces confrères, qui objectent d’abord que ces régimes sont prescrits depuis près de deux décennies sans problèmes mais nous finissons par circonscrire un élément nouveau : l’introduction de gélules d’herbes chinoises, depuis 1991.

Je fais analyser les gélules par le professeur Maurice Van Haelen, à l’ULB. Ces extraits de plantes chinoises étaient censés contenir du magnolia et du stefania. De cette dernière, il n’y a aucune trace.

Or pour les Chinois, la stefania est de la même famille thérapeutique que quelques autres plantes dont l’aristolochia.

Le hasard qui m’a déjà permis de recevoir les trois patientes et ainsi de cibler un début de piste va jouer à nouveau. Il se fait que pour ma thèse d’agrégation, j’avais consacré ma lecture publique aux maladies rénales et notamment aux néphropathies des Balkans (néphropathie interstitielle chronique) qu’on attribuait en général à l’ochratoxine, secrétée par des moisissures qui polluaient les silos à grains des villages endémiques. Mais un médecin de Zagreb, dans sa thèse de doctorat, avait énoncé une autre cause : la présence d’aristoloches aux abords des champs et moissonnés avec les céréales. Or la toxicité rénale des acides aristolochiques avait été décrite, dans les années 60’, dans quelques situations expérimentales.

Maurice Van Haelen ne trouve pas de stephania mais trouve bien des acides aristolochiques dans les poudres des gélules. Nous publions ces résultats dans le « Lancet ». Nous avons lu aussi que ces acides ont des effets cancérogènes et, de fait et malheureusement, nous observerons, à Saint-Luc d’abord, à Érasme ensuite, des cas de plus en plus fréquents de cancers des voies urinaires dans cette cohorte de patients. Nous publierons cette fois le lien entre acide aristolochique et cancer, dans la revue New England Journal of Medicine en 2000.

Nous irons plus loin pour corroborer nos hypothèses, en adéquation avec le principe de Koch selon lequel la responsabilité d’un agent dans l’émergence d’une maladie ne peut être prouvée qu’en reproduisant celle-ci par administration de l’agent suspecté à un animal d’expérience. Nous l’avons appliqué à des rats auxquels ont été administré des acides aristolochiques. Ils ont développé maladies rénales sévères et cancer.

Quelles ont été les conséquences de vos découvertes ?

Suite à notre article du New England, la « Food & Drug Administration » aux États-Unis a élaboré une longue liste d’herbes et de mélanges d’herbes médicinales susceptibles de contenir ces acides. La Chine est aujourd’hui partie prenante elle aussi d’une clarification, consciente que sa population doit en avoir été particulièrement victime. Le professeur Joëlle Nortier qui m’a succédé à l’hôpital Érasme a repris le flambeau et a participé à un grand symposium à Taïwan sur ces plantes et les pathologies rénales.

La néphrologie fut un bon guide pour se faire une vision globale de la médecine et mesurer son évolution.

Le paradoxe, c’est qu’en néphrologie, médecine des maladies du rein, les patients dont nous nous occupons le plus sont ceux qui n’en ont plus ! Nous faisons de la méta-néphrologie, et notre objectif est de maintenir en vie, le mieux possible, ces patients dont les reins sont détruits.

Les pathologies rénales ont des complications dans tous les systèmes : le cardio-vasculaire, les systèmes digestif, nerveux, hormonal ; les transplantations abordent l’immunologie et les dialyses constituent un processus physico-chimique qui peut susciter des réactions inflammatoires. C’est aussi un domaine de la médecine qui soulève des questions éthiques d’accès et d’arrêt du traitement, du choix des paramètres qui vont être pris en compte pour fixer les patients prioritaires pour la prise en dialyse ou en transplantation, sans parler du problème grave du commerce d’organes.

Depuis le début des mes études médicales, en 1960, jusqu'à ce jour, j’ai toujours été émerveillé par les progrès de la médecine. Au début de ma formation spécialisée, nous établissions des diagnostics sans échographie, sans scanner, sans résonance magnétique. On ne disposait pas du dosage sanguin de la plupart des hormones. L’identification des gènes responsables de certaines maladies était voisine de zéro. Nous traitions les maladies cardiovasculaires sans bêtabloquants, sans inhibiteurs de l’enzyme de conversion, sans antagonistes de l’angiotensine. Nous traitions les ulcères gastroduodénaux sans antagonistes des récepteurs de l’histamine et sans inhibiteurs de la pompe à proton. Les antibiotiques et les agents anticancéreux se limitaient à quelques molécules. L’immunosuppression, en greffe d’organes, commençait à peine sa carrière avec la cortisone et l’azathioprine. Les soins intensifs étaient balbutiants. La chirurgie cardiaque tenait du miracle et la neurochirurgie était souvent synonyme d’une invalidité définitive. Comment ne pas être émerveillé de voir tout ce qui était chaque fois une « nouveauté » rejoindre notre arsenal diagnostique et thérapeutique. Mais en parallèle, la confrontation de mon expérience clinique, notamment par les plantes chinoises, à d’autres approches de l’art de guérir, m’a ouvert, sans y adhérer, à d’autres modes de pensée médicale, à la séduction persuasive des discours des médecines dites douces et naturelles, en bref à une réflexion épistémologique sur nos pratiques.


Maud Sorède, janvier 2012.

Zoom

 

Top