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Pour une acceptation tonique et lucide du (bien) vieillir. « Comprehensive Assessment » et regard compréhensif du gériatre ! Entretien avec Thierry Pepersack

La médecine est un des plus beaux métiers du monde et ainsi en va-t-il, pour le professeur Thierry Pepersack qui se félicite chaque jour de les avoir fait siennes, de la gériatrie et de la gérontologie, disciplines et sciences nouvelles convoquant toutes les facettes de l'art de guérir et l'« humain ». Il ne met pas bien longtemps à en convaincre son interlocuteur, n'ayant pas son pareil pour aiguiser l'intérêt de son auditoire, trouver les mots simples et justes pour habiller l'argumentaire scientifique et décrire, débusquée dans sa vérité particulière, la « poussée du temps »   (1), toujours dans le souci et le respect du patient appréhendé tout à la fois dans sa singularité d'homme et dans sa relation à l'autre et à son environnement. En quelques minutes, disposé spontanément à transmettre ses connaissances et réflexions, Thierry Pepersack nous conduit au cœur de la médecine gériatrique, de ses enjeux médicaux, sociaux et sociétaux, de ses avancées et de ses limites. Ce faisant, il nous confronte aux questions essentielles que posent à chacun la fin de vie et le vieillissement, qu'il se refuse à concevoir comme une marche inexorable vers le déclin, l'isolement et la perte de soi.

Depuis plus de trente ans, il fait œuvre de scientifique, de praticien clinique, de pionnier et de militant pour faire de la gériatrie, dans notre pays, une discipline à part entière, une branche exigeante de la médecine. Sur tous les fronts – académique, politique, citoyen – il a multiplié publications, colloques, tables-rondes, travaux de conseils et d'expertise, cycles de formation continue, pour sensibiliser notre société aux problèmes spécifiques de l'âge, au recours à des outils de diagnostic appropriés, et à une approche holistique du patient qui tienne compte de son quotidien, de son cadre et de sa qualité de vie, de sa douleur, de ses plaintes et de sa capacité à s'approprier ou pas les rênes de la dernière partie de son chemin.

Rencontre avec un homme de conviction et d'action, chef de clinique au service de gériatrie de l'hôpital Érasme, professeur ordinaire à l'ULB, engagé dans diverses sociétés savantes dont la Société belge de Gérontologie et de Gériatrie qu'il a co-présidé et présidé de 1999 à 2009. Avec l'assurance discrète de celui qui a accumulé un impressionnant bagage de savoirs et d'expériences, il expose, en paroles simples où chaque mot est rigoureusement et précisément choisi, l'évolution du rôle des équipes soignantes – aujourd'hui pluridisciplinaires – pour nous apprendre à regarder la vieillesse autrement : pour le patient âgé comme une opportunité ultime de se livrer à une reprogrammation de soi, pour sa famille de la comprendre lucidement mais sans fatalisme, et pour chacun de nous d'apprendre à l'intégrer dans notre parcours de VIE.

Les progrès ont été spectaculaires, en deux décennies, même si beaucoup reste à faire. Des chiffres sont là pour nous le rappeler: les étudiants en médecine sont diplômés aujourd'hui avec une formation de 15 heures en gériatrie. Paradoxe d'autant plus étonnant que ce sont surtout « des vieux » qu'ils verront défiler à leurs consultations! La Belgique, avec 11000 médecins généralistes, 240 gériatres et 140 hôpitaux n'a pas de quoi assurer la relève minimale de demain, ne fût-ce qu'en milieu hospitalier !


Professeur Thierry Pepersack, vous êtes animé d'un sentiment de grande reconnaissance envers vos parents et leur influence a déterminé quelques-uns de vos choix existentiels.


Oui, ils ont beaucoup compté dans les orientations que j'ai prises et dans la manière aussi d'exercer mon métier.

Mon père était professeur à la VUB et pionnier en radioprotection dans sa fonction de médecin du travail à la Sabca, ma mère dentiste et très épanouie dans son métier. Dans mon choix de « faire médecine » intervenait, en partie, la conscience de poser un acte qui leur fasse plaisir.

Ils sont à la base d'une autre de mes inclinations : la musique. Mélomanes et musiciens amateurs, ils nous ont conduits, mes sœurs et moi, à la pratique d'un instrument. Il n'y avait pas de télévision à la maison et les soirées se passaient souvent à jouer en famille. Mes parents s'étaient liés d'amitié avec Robert Kohnen, qui participait à un groupe de musique ancienne, « La Petite Bande ». Les répétitions de cet orchestre baroque se faisaient souvent chez nous. C'est ainsi que, après avoir appris le piano et le violoncelle, j'ai découvert la viole de gambe et n'ai cessé d'en jouer. Je donne aujourd'hui encore quelques concerts par an, au sein d'un petit ensemble de musique de chambre que j'ai créé.

J'ai hésité entre musique et médecine ; la nécessité de gagner de quoi vivre a pris le dessus.

Vous avez eu la chance de pouvoir appréhender la médecine, très rapidement, dans une vision large et pluridisciplinaire.

En effet, je me suis intéressé à la médecine interne et suis entré à l'hôpital Brugmann en endocrinologie, en faisant un peu de recherche sur le métabolisme des os, avec le professeur Jacques Corvilain qui a été un de mes maîtres en recherche. À l’époque, l'endocrinologie vous donnait peu de perspectives de carrière mais m’a apporté une vision très large de la médecine et de la santé. Elle a certainement contribué à m'aiguiller vers la gériatrie, une discipline nouvelle où tout était à créer et où les aspects humains, pluridisciplinaires, au-delà du strict champ médical, se conjuguaient. Je deviens résident clinique de Gériatrie au CHU Brugmann en 1991, je forme le service et à mon départ, en 2003, il comprend 132 lits.

Je trouve la même situation à Érasme quand j'y arrive en 2003. La gériatrie y fait figure de parent pauvre, comme c'est le cas un peu partout. Elle ne deviendra spécialité reconnue à part entière qu'en 2005. Je m'investis totalement dans mes deux mission  : la chaire de gériatrie en Faculté et la formation d'un service de gériatrie à l'hôpital. Quelques stimuli m'ont épaulé : tout ce que j'ai appris de la collaboration avec les collègues paramédicaux– ergothérapeute, kiné, logopède.., mon implication active et la dynamique de la Société belge de Gérontologie et de Gériatrie pour faire bouger les choses, les acquis législatifs pour baliser les soins au patient gériatrique.

La définition d'un programme de soins pour patients gériatriques, par un Arrêté royal en 2007 est un jalon essentiel dans le travail de reconnaissance entamé deux décennies plus tôt.

En 1984, le « New England Journal of Medicine »(2) publie une étude montrant les avantages indéniables de l’hospitalisation du patient âgé en service gériatrique, plutôt que dans les salles habituelles de l'hôpital. Ils se marquent en diminution de coûts, de risques et de dépendance. C'est l'époque également où la prise en compte des problèmes environnementaux et psychologiques dans la situation du malade, où l'approche holistique s'imposent (la « Comprehensive Geriatric Assessment »-CGA sur lequel je reviendrai infra).

Les conclusions de 1984 seront confirmées par des méta-analyses : je pointerai celle de 1993  (3), menée au département de gériatrie et de revalidation de Berne, et plus récemment celle qui a donné lieu à une publication dans le « British Medical Journal »  (4). Cette dernière confirme toujours l'avantage de la CGA en unités gériatriques sur le taux de retours des patients à domicile et d'évitement de la maison de repos et sur la diminution des coûts. La gériatrie n'a plus aujourd'hui à rendre des comptes, à donner des gages de rigueur et d'efficacité.

Il faut pouvoir mesurer le chemin parcouru en deux ou trois décennies. On vient de loin ! En 1960, l'organisation hospitalière reposait toujours sur un cloisonnement et une spécialisation des salles par organe.

Milieu des années 80', Jean-Luc Dehaene s'intéresse à la question, en partant des services de revalidation gériatrique et du constat que des patients peuvent rester des années dans ces lieux pourtant voués à une prise en charge ponctuelle. L'étude qu'il fait réaliser aboutira, en 1987, à la création de services de gériatrie dans les hôpitaux, destinés à filtrer les urgences et les problèmes au long cours, à hiérarchiser les priorités diagnostiques.

Vingt ans plus tard, un Arrêté royal, du 29 janvier 2007, fixera les normes auxquelles le programme de soins pour patient gériatrique doit répondre pour être agréé et des normes complémentaires spéciales pour l'agrément d'hôpitaux et de services hospitaliers.

En vingt ans, la gériatrie s'est dotée d'outils, à commencer par la définition de ce qu'est un patient gériatrique, devenue en 2007 par cet A.R. la norme législative.

La population de patients gériatriques (ayant une moyenne d'âge de plus de 75 ans) requiert une approche spécifique pour présenter souvent plusieurs des caractéristiques suivantes : un système d'homéostasie précaire, qui affecte sa mobilité mais pas seulement (On connaît les conséquences de la perte de sensation de soif des personnes âgées, par exemple) ; une multiplication des pathologies et une expression clinique atypique des maladies. Le médecin va donc devoir hiérarchiser la petite dizaine de diagnostics qu'il aura posés. Il s'agit de mettre son ego de côté et de réfléchir à l'impact fonctionnel et aux conditions de vie du malade, de ne pas soumettre celui-ci à des examens inutiles et inconfortables.

Le patient gériatrique nous confronte aussi à une imbrication de facteurs somatiques, psychologiques et sociaux, et aux risques de déclin fonctionnel et de malnutrition. Il peut être arrivé à un seuil où vivre seul n'est plus possible. Il est donc important de prendre en compte ces données-là aussi et de savoir ce qui va se passer au moment où on le renverra chez lui. L'A.R. évoque aussi les perturbations pharmacocinétiques. Un cinquième des causes d'admission en gériatrie est liée aux effets secondaires des médicaments, ou à leur prise chaotique.

Pour gérer ces problèmes, vous avez recours à un autre instrument, le « Comprehensive geriatric assessment », l'évaluation gériatrique globale.

Oui, c'est l'outil par excellence des équipes, si l'on veut pouvoir établir des priorités dans les diagnostics et répondre adéquatement à la question de la réinsertion du patient à domicile. Cette approche, qui oblige à s'intéresser au statut fonctionnel, nutritionnel, psychologique et environnemental du patient, aboutit à une échelle d'évaluation pour chaque paramètre. La dénutrition et la dépression sont souvent sous-diagnostiquées, elles n'échapperont pas à cette évaluation holistique. Idem pour la reconnaissance de la douleur, qui est une urgence médicale. On a mis au point des échelles comportementales pour déceler pourquoi les gens crient !

Il y a la confrontation à la douleur, dans notre métier, mais aussi à la mort (12 % de mortalité parmi les patients de services gériatriques), ce qui impose de reconnaître la fin de vie et de dire le vrai aux familles. Je me suis battu pour que les malades déments ou atteints de pathologies chroniques non malignes, c'est -à-dire de maladies pas étiquetées émotionnellement comme le cancer, puissent avoir accès à des soins de confort. J'estime qu'il y a une forme de maltraitance par omission de reconnaissance de la fin de vie.

La demande étant supérieure à l'offre en termes de lits gériatriques, les avancées se sont faites aussi dans l'accomplissement d'un maximum d'actes en hôpital de jour, pour ne laisser en salles gériatriques que les patients très dépendants.

C'est bien l'esprit d'ailleurs de l'A.R. de 2007 qui prévoit pour l'agrément d'un hôpital la coexistence de service gériatrique agréé, de consultations et d'un hôpital de jour.

À l'hôpital Érasme, nous réalisons, effectivement, des examens et mises au point en ambulatoire. Le premier pas, à l'hôpital de jour, consiste à établir un bilan des grands syndromes gériatriques: chute, dénutrition, troubles cognitifs, incontinence. Face à des plaintes cognitives, nous pratiquons un « testing » de type neuropsychologique qui permet d'évaluer la mémoire et d'orienter un diagnostic.

On investigue également les capacités d'autonomie des patients. Les ergothérapeutes les mettent en situation et on peut mesurer les répercussions fonctionnelles de la maladie. Les réunions interdisciplinaires où l'on passe en revue tous les cas sont essentielles.

Nous faisons aussi en hôpital de jour une partie des traitements : perfusion, recharge en fer, prise en charge de l'ostéoporose, transfusion.

Et bien évidemment nous pouvons y intégrer le volet « revalidation ». Tous les mercredis ont lieu les séances de l'« École parachute »  !

La chute sera le point d'ancrage de votre leçon au Collège Belgique, consacrée à ce syndrome gériatrique, et aux aspects cliniques et physiologiques de la perte d'équilibre.

La chute est un syndrome gériatrique plurifactoriel. Dans deux tiers des cas, la situation est modifiable.

Le vieillissement normal ne fait pas chuter les gens. Il faut donc pouvoir reconnaître tous les facteurs de risque. Démarche qui n'est pas anodine en sachant qu'il y a dix-sept mille cas de fractures de hanche par an dans notre pays.

Dans cette école, nous dressons donc un bilan de chutes, avec approche nutritionnelle, sociale, psychique étude de l'environnement du patient et capacité kinétique. Nous travaillons en individuel et en groupe, notamment pour transmettre des gestes et stratégies antichute et balayer la peur de retomber. On apprend à tomber et à se relever ! On utilise aussi la voie ludique, grâce aux nouvelles technologies informatiques et des programmes virtuels de bowling ou pétanque pour stimuler l’équilibre.

J'ai fait appel pour donner ce cours avec moi, à un disciple du professeur Jacques Duchâteau, Stéphane Baudry, titulaire d'un PhD. qui a consacré sa thèse au contrôle spinal de l'équilibre. Je me réjouis de cette leçon à deux voix, sous la coordination de Jacques Duchâteau, une belle opportunité pour moi de rendre hommage à la qualité scientifique et pédagogique de mon (mes) collègues de l'Institut des Sciences de la Motricité.

La leçon au Collège Belgique se focalise sur la chute, pour cette session 2013. Nous avons bien compris que ce n'était qu'un de vos thèmes de prédilection, qu'un de vos domaines de recherche et à voir votre liste de publications et de conférences, les sujets qui n'ont pas retenu votre attention sont difficiles à débusquer !

J'ai travaillé, entre autres, sur le diabète et le vieillissement, sur la formation osseuse et l'âge, sur la démence et les inégalités sociales, sur l'immuno-sénescence. Je voudrais mettre en exergue deux aspects qui me tiennent à cœur : la mal- ou la dé-nutrition et l'oncogériatrie.

J'ai consacré ma thèse à la VUB à la dénutrition, à la détection de ses causes une fois décelée. Elle est souvent sous-diagnostiquée et sous-traitée. La diminution de la masse musculaire survient normalement avec l'âge. Il peut y avoir aggravation à cause d'une maladie, on connaît bien la perte musculaire et la cachexie liée à un processus inflammatoire, au cancer. Sur base des caractéristiques gériatriques des patients, nous avons pu classer des personnes présentant un syndrome de dénutrition, dans le cadre d'une étude d'oncogériatrie, en trois catégories : un groupe où la dénutrition n'a rien à voir avec l'âge, un groupe que toute chimiothérapie conduirait à la mort et enfin ceux qui moyennant une correction de leur dénutrition pourrait supporter le traitement. On s'interroge aussi sur la fatigue des patients cancéreux. La cachexie est une des causes possibles. Mais on remarque que tous les patients ne sont pas touchés par la fatigue de la même manière. En fait, ils utilisent 95 % de leur force musculaire toute la journée, en comparaison, nous en utilisons 40 %. Ceci pourrait donc expliquer la fatigue. Je suis tout ceci de près dans le cadre de la direction d'une thèse, à la VUB, que termine une jeune doctorante, Sandra De Breucker, précisément sur les muscles des patients cancéreux.

Chacun comprendra pourquoi la gériatrie est passionnante, et en quoi ses avancées nous concernent tous, à très court ou à plus long termes. Elle implique une approche holistique, à l'interface de tous les facettes de l'art et de la science de guérir, de l''humain et du sociétal, dans une mise à jour constante de ses connaissances frottées à l'expérience quotidienne et à l'écoute des patients et des équipes soignantes.

Maud Sorède, février 2013.

(1) Voir Boyer-Weinmann, M., Vieillir, dit-elle. Une anthropologie littéraire de l'âge, champ vallon, « Détours », 2013 et dossier du Monde des Livres, 8 février 2013.
(2) Rubinstein, L.Z., Josephon K.R., Wieland G.D. et alii, Effectiveness of a geriatric evaluation Unit. A randomized clinical trial, New England Journal of Medicine, 1984, 311.
(3) Stuck A.E., Siu A.L., Wieland G.D. et alii, Comprehensive geriatric assessment : a meta-analysis of controlled trials, Lancet, 1993, 342.
(4) Ellis G., Whitehead M., Robinson D., et alii, Comprehensive geriatric assessment for older adults admitted to hospital : meta-analysis of randomized controlled trials, British Medical Journal, 2011, 343.

Pour en savoir plus...
Collège Belgique, Bruxelles, Palais des Académies, 28 mars 2013, de 18 à 20 h.
« La chute, un syndrome gériatrique : aspects cliniques et physiologiques de la perte d'équilibre » par Thierry Pepersack et Stéphane Baudry.

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